玉泉医院帕金森病中心

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帕金森患者10年后近5成发展为痴呆,怎么办?

早在1817年,英国医生James Parkinson就对帕金森病(PD)进行了详细的描述,其临床表现主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍等运动症状,同时可伴有抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状。

显而易见,当时对PD特有的运动症状已经有了很好的描述,而非运动症状方面,还没有提到认知障碍这一特征性表现。今天,我们就来说一说PD认知障碍的那些事儿。


PD患者十年后46%发展为痴呆

认知障碍是PD患者最主要的非运动症状之一,包括轻度认知功能障碍(MCI)和痴呆(PDD),临床特征不仅涉及认知领域的执行功能、视觉空间推理、记忆和语言功能,还可能包括视觉幻觉,偏执和注意力的波动,其中以记忆损伤为主要表现,而淡漠症状则是PD认知障碍快速进展的一大前兆。

一项多中心研究结果显示,PD患者MCI的发生率为25.8%,10年后46%发展为PDD,20年后可增长至83%。此外,欧洲最新研究通过5年的随访发现,PD患者的认知障碍可随运动症状的进展而进展,评估疾病进展时,认知正常组的患者下降18.45%、MCI组上升6.5%、痴呆组上升11.94%。

所以,认知障碍严重影响了PD患者的生活质量,需要得到更多的关注和控制。


PD认知障碍,怎么诊断?

--PD-MCI的诊断标准

纳入标准

  • 符合英国PD脑库原发性PD的诊断标准;

  • 在已明确PD诊断的基础上,由患者本人或知情者提供,或由临床医师观察到认知功能逐渐下降;

  • 由正式的神经心理测试或总体认知功能量表的评估明确认知功能损害;

  • 患者在执行复杂的功能性任务时可能会有轻微困难,但认知功能障碍不足以明显干扰患者功能的独立性。

  • 排除标准

  • 符合运动障碍协会特别小组提出的PDD诊断标准;

  • 其他可引起认知功能障碍的原因(如谵妄、卒中、严重的抑郁、代谢异常、药物不良反应或头部外伤);

  • 临床医师认为存在明显影响认知功能测试的PD相关性情况(如运动障碍或严重的焦虑、抑郁、白天过度嗜睡或精神障碍)。

  • --PDD的特征

    核心特征

  • 首先符合英国PD脑库原发性PD的诊断标准;

  • 其次表现为隐匿发生的痴呆综合征,缓慢进展,痴呆符合以下3点:①认知损害多于1个领域;②认知能力低于病前水平;③认知障碍足以损害患者的日常生活能力。

  • 临床特征

  • 认知损害特征包括注意、执行、记忆、视空间及语言障碍;

  • 行为特征包括淡漠、情绪障碍、幻觉、错觉及白天睡眠过多。


  • 传统的PD认知障碍的治疗方法

    药物治疗:胆碱酯酶抑制剂; 兴奋性氨基酸受体拮抗剂; 复方左旋多巴; 单胺氧化酶B抑制剂

    非药物治疗:认知康复治疗;针灸治疗;手术治疗


    --改善认知,现在要看多巴胺受体激动剂!

    目前,国内外多个权威指南推荐多巴胺受体激动剂为PD治疗的一线用药。多巴胺受体激动剂不仅能改善早期PD的运动症状和非运动症状,还可以减少晚期PD患者的运动并发症。但是否所有的多巴胺受体激动都一样呢?

    --改善认知的可能机制与α2受体拮抗相关

    ① 激动D2/D3受体:保持额叶皮层(FCX)和基底神经节等的D2受体最佳水平,可有利于基础工作记忆、执行功能、程序性学习和记忆的认知过程;而低功效D3受体激动剂对工作记忆、执行功能和额叶皮层胆碱传输有积极影响。

    ② 阻断α2受体:行为研究表明,拮抗α2受体有利于关注、觉醒、执行功能、社会认知和情节记忆。

    --吡贝地尔,唯一具有α2受体拮抗作用的选择性D2/D3受体激动剂

    多巴胺受体激动剂主要有溴隐亭、培高利特、吡贝地尔、普拉克索、罗匹尼罗等,其中吡贝地尔是唯一具有α2受体拮抗作用的选择性D2/D3受体激动剂。动物研究显示吡贝地尔可阻断α2A受体增加皮质/海马乙酰胆碱的释放,改善认知功能。

    之前提到情感淡漠为PD认知障碍快速进展的一大前兆。一项为期12周的安慰剂对照、随机、双盲试验则表明吡贝地尔可显著改善PD患者的情感淡漠症状。

    一项单中心、随机、双盲、交叉、安慰剂对照试验结果显示,12名年轻健康的男性志愿者(年龄22±2岁)接受吡贝地尔单次静脉输注后,简单反应时间较安慰剂组减少23ms,平均即刻和延时记忆评分增加3.54和6.04。

    在为期3个月的随机双盲研究中,将60例MCI患者平均分入安慰剂组和吡贝地尔组,基线时吡贝地尔组MMSE(简易精神状态量表)评分均值较安慰剂组高0.3分,第60天时高1.5分,第90天时高2.1分;两组治疗3个月后认知改善的患者比例分别为26.7%和63.3%。

    而吡贝地尔+左旋多巴则可显著改善PD患者的认知功能。研究评估吡贝地尔150mg与溴隐亭25mg联合左旋多巴治疗 I-III 期早期PD患者的疗效发现,治疗12个月的WCST(威斯康星卡片分类测验)评分改变为溴隐亭+左旋多巴-0.3,而吡贝地尔+左旋多巴为0.4。


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    (转自医学界神经病学频道

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