玉泉医院帕金森病中心

相关阅读

好大夫在线对我院马羽主任进行了专访

以下为访谈原文:

马羽大夫:大家好,我是马羽,来自清华大学玉泉医院神经外科,我们科成立了神经调控中心,主要诊治范围是帕金森病和肌张力障碍等疾病。我长期从事帕金森病的临床治疗工作,在帕金森病的外科诊疗方面具有丰富的经验。从2006年开始作为主要执行人参与并完成了清华脑起搏器的动物试验、临床研发与临床应用项目,完成清华脑起搏器的第一代、第二代产品的临床试验。是最了解清华脑起搏器的临床医生之一。

在临床工作方面,自2005年起开始负责北京天坛医院脑深部电刺激术(DBS)治疗帕金森病、肌张力障碍等患者的术前评估,术中定位,术后程控管理工作。至今已参与DBS手术千余例,程控术后患者万余人次,在DBS术前评估、术中定位、术后程控方面积累了丰富的临床经验,并得到患者一致好评。

在医学硕士阶段师从我国神经电生理专家高东明教授进行神经电生理研究工作。高东明教授曾于1988年至2002年期间多次赴法国神经外科中心与DBS发明人Benabid教授合作,开创了DBS治疗帕金森病和震颤疗法,并获得成功。博士和博士后研究期间,在我国神经外科事业的开创者、中国工程院院士王忠诚和功能神经外科专家张建国教授指导下完成了神经外科的临床学习。

DBS手术最关键的环节是术中定位,最体现疗效的是术后程控。凭借扎实的神经电生理功底、丰富的程控经验和娴熟的手术技巧,将几个要素完美地结合在一起,让患者从DBS手术中获得最大受益,使得DBS治疗帕金森病发挥最佳疗效。这是清华大学玉泉医院神经调控(帕金森病)中心的最大特色。

好大夫在线:请问您,哪些帕金森患者适合安装脑起搏器?

马羽大夫:帕金森患者一旦诊断明确,经过一段时间的药物治疗后,出现副作用或者药效不佳时,就可以考虑安装脑起搏器了。

好大夫在线:什么情况下不适合安装脑起搏器?

马羽大夫:不适合安装脑起搏器的情况大致分为两种,一种是在评估手术安全性过程中,患者无法耐受手术;另一方面是那些术后不能很好地配合、脑起搏器无法正常工作的患者,比如术后调控非常关键,但如果患者存在认知障碍,或者身体素质太差而不能耐受术后的调控,就不适合手术。

好大夫在线:有的帕金森患者出现一些非运动症状如焦虑、抑郁,或者由于害怕手术而导致心理状况不好,还适合安装脑起搏器吗?

马羽大夫:90%以上的帕金森患者都会伴有一定程度的抑郁和焦虑,而且,几乎每个人面对手术的时候,心理都会产生害怕、焦虑。若这些心理变化对手术过程以及术后的神经调控没有太大影响,就可以手术。

如果患者的心理状况非常不好,甚至出现了幻觉、认知障碍,就不建议手术治疗了。而是要先去精神心理科进行治疗,病情稳定后,患者能够配合手术以及术后的调控,方可考虑安装脑起搏器。

我以前碰到过一个60多岁的老太太,帕金森病史长达14年,来我们医院就诊时,帕金森的运动症状非常严重,药物也控制不好了,影响到了吃饭和行走,这样的患者就比较适合手术治疗了。但是,患者还伴有严重的幻觉,表示自己经常“看到”有人走动或者有人来打她。面对这样的情况,我们建议患者先去神经心理科调整心理状态。经过2~3周的治疗,患者的幻觉逐渐缓解了,然后回家休养3~4个月后,精神心理状况好转,就再次来神经外科评估进行手术,术后的效果也非常好。

好大夫在线:有的患者做过毁损术,还能安装脑起搏器吗?

马羽大夫:这是需要评估的,主要根据毁损的范围大小来决定。如果毁损的范围比较大,影响到整个大脑核团的功能,就不建议安装脑起搏器。但是如果患者双侧都有病灶,却只做了单侧大脑的大范围毁损,那么,就可以在另一侧安装脑起搏器了。

若毁损的核团范围比较小,术后2~3个月就再次出现症状的话,那么还是可以考虑安装脑起搏器的。

好大夫在线:做过毁损术,再植入脑起搏器,效果会受到影响吗?

马羽大夫:会受到影响的。做了毁损手术后,患者的大脑核团就遭到损伤了,该环节丧失了作用,其他环节也会受到影响;安装脑起搏器后,同样会影响脑起搏器的疗效。

好大夫在线:如何确定患者是否适合手术?

马羽大夫:我们医院安装脑起搏器的术前评估包括以下几个方面:

①手术安全性评估,这主要由麻醉科来评估,看患者能否耐受手术过程以及麻醉。

②手术疗效预估,包括患者对多巴胺药物的反应,一般要做多巴胺试验。

③心理的评估,主要是看患者的心理状态能否配合手术过程以及术后的调控。

④认知行为的评估,这主要是由于一般有20%的帕金森患者最后会伴有痴呆,如果患者已经出现痴呆,就不建议手术了。

好大夫在线:安装脑起搏器的手术过程是怎样的?

马羽大夫:脑起搏器是一种立体定向的手术,经过术前的手术安全性评估、疗效预估,以及心理、认知方面的评估后,合适的患者就可以手术了。一般来说,手术当天会给患者安装一个头架,然后进入核磁室做核磁共振。玉泉医院有非常强大的核磁中心,还与清华大学合作开发了新的脑立体定向影像合成软件,并结合患者的脑血管显像,指导大夫找到手术的靶点,同时尽可能避免损伤到脑血管。

手术当天做完核磁共振后,就正式进入到手术的状态了。手术过程中,大夫还会进行神经电生理点定位,通过单个神经元的放电情况来确定靶点是否准确。靶点准确才能保证脑起搏器的疗效。

除此之外,一旦将刺激电极放置在靶点,就能见到立竿见影的效果。此时将患者唤醒,通过患者的症状改善情况,就可以判断靶点是否准确。

总之,通过这三项——影像学检查、神经电生理监测以及术中唤醒时的疗效,就能尽可能的保证靶点准确。而且,在玉泉医院还会做一个术中的核磁,进一步判断刺激靶点的位置是否准确,从而保证疗效的可靠和稳定。

好大夫在线:脑血管显象是什么检查?

马羽大夫:一般来说,安装脑起搏器手术前,需要将大脑的组织结构影像与脑血管的影像合成,才能更为准确地找到靶点,避免术中损伤脑组织或血管。因此,传统的术前核磁检查就是将造影剂打到血管中,才能看清脑血管的分布情况。而清华大学与玉泉医院神经外科共同研发的一种影像学检查手段——脑血管显像,这种新型的脑血管显像技术不需要打造影剂,就能看清血管的分布,包括大脑深部的动脉分布,最大限度的减少了术中的并发症,也避免了患者对造影剂不耐受的问题。

好大夫在线:给患者进行诊治过程中,您主要负责哪些部分?

马羽大夫:术前评估、术中的定位以及术后的调控和管理都是由我来负责。术前评估包括明确诊断、评估疗效;术中的定位包括确定靶点,并检验靶点的准确性;术后调控包括设备的调试和药物的调整。另外,术后的康复和心理调试需要到神经心理科和康复科寻求指导。我们医院实行首诊负责制,患者从入院到出院,都由一个医生全程负责,患者的任何变化都能较为及时地发现并改善。

同时,通过术后的调控,可以很好地了解患者的缓解状态,评估起搏器的效果,及时排查异常情况,保证脑起搏器发挥最好的疗效。

好大夫在线:医生的全程参与,对患者而言有什么意义?

马羽大夫:医生的全程参与能够更好的了解患者各方面的情况,患者在治疗过程中出现细微的变化都能够及时发现。比如有的帕金森患者病程较长,手术后精神恍惚、甚至出现幻觉,家人可能比较难发现,但是医生可以通过前后的对比,及时发现患者的这些情况,并及时干预,避免发展成更严重的问题。

好大夫在线:手术过程中可能会出现哪些并发症?

马羽大夫:安装脑起搏器是微创手术,手术过程中最有可能出现的并发症就是碰伤血管,导致脑出血,一旦发生将会引起严重的不良反应。这是术中最有可能出现、并能引起严重不良反应的并发症。若术前通过检查明确了血管的分布情况,就能最大限度地防止术中损伤到血管。

好大夫在线:如果不小心碰到血管,会对患者带来哪些危害?

马羽大夫:一旦脑血管受伤造成脑出血,血液就会占据大脑的组织结构,从而影响中枢神经的正常工作,可能会导致语言障碍、偏瘫等问题。但是脑起搏器手术发生这些并发症的情况比较少见。

好大夫在线:安装脑起搏器会不会出现微小伤口难以愈合的情况?

马羽大夫:会有这样的情况,尤其是老年男性患者。传统的脑起搏器植入手术一般是直线切口,切开后就在皮下的颅骨上钻孔植入刺激电极,并放固定装置。但对于老年男性患者,本身皮下脂肪就很少,加之年龄越大,头皮越薄,有异物的地方就越容易出现感染或者不愈合的情况。鉴于伤口不容易愈合的问题,神经外科特别给患者做了弧形的切口,绕开下方的异物,伤口缝合后,切口下方就不会有任何异物,尽可能减少伤口愈合不良的问题。

好大夫在线:哪些因素会影响手术的效果?

马羽大夫:影响手术效果的因素包括以下几个方面,

①要诊断明确:目前,主要是确诊为帕金森病或者肌张力障碍的患者,安装脑起搏器才会产生疗效。而帕金森病需要与帕金森综合征鉴别开来,因为帕金森综合征不适合安装脑起搏器,只有帕金森病才适合,这就需要神经内科配合进行鉴别。如果神经内科确诊为帕金森病,那么术后的效果就会很明显。

②手术靶点要准确:只有手术靶点准确,才能保证良好的疗效。

③术后调控:手术只是把起搏器放进去,术后调控才是真正让它发挥作用的一个过程,因此,手术后就要把脑起搏器调节到合适的状态,并结合药物治疗,真正让脑起搏器发挥作用。

因此,术前的诊断、术中靶点的准确性以及术后的调控、调药,都是影响脑起搏器疗效的决定因素。鉴于此,玉泉医院成立了综合性治疗团队,包括神经内外科、神经心理科、神经康复科以及术后调控中心。

好大夫在线:安装脑起搏器之后开机就能够正常工作吗?

马羽大夫:脑起搏器并不是开机就能正常工作,而需要一个磨合期。脑起搏器是通过电刺激来维持良好的神经功能,因此,开机后要逐渐增加刺激强度,让大脑适应电刺激,并做出良好的反应。同时,也要相应的调整用药的剂量,逐渐发挥起搏器的疗效,减少用药的剂量。这个过程一般需要1~3个月,有的患者直到6个月才会达到相对稳定的状态。

好大夫在线:出现哪些情况就需要进行术后调控呢?

马羽大夫:首先,最根本的疗效一定要有,如果患者症状没有得到明确改善,那肯定需要调控。如果说症状改善得还可以,但是配合药物治疗的效果不太理想,比如吃完药后运动症状很多,还不如不吃药的时候,就要调整用药了。同样可以到神经调控中心进行调整。

好大夫在线:一般多久调控一次?

马羽大夫:手术后一年之内,一般3~6个月回医院调控一次;手术一年以后,一般一年或者两年回医院调控一次就可以了。

好大夫在线:在为患者调控过程中,您遇到过哪些比较典型的情况?

马羽大夫:通过术后调控才能让DBS真正发挥效果,开机调控就好比做饭,前几步都是准备材料,烹饪的过程才是最为关键的一步,调控的好坏决定着手术的最终效果。

然而,调控是千变万化的,预计未来会成立一个专门的神经调控学科。曾经遇到过一个患者,安装脑起搏器已经有十年了,十年内病情控制比较稳定,但是最近出现了一些问题。患者家属说脑起搏器控制症状还比较理想,但是患者感觉非常疲劳,走路、说话都觉得乏力。后来才知道患者年龄大了,晚上不太敢睡觉,担心翻身时翻不过来引起窒息。患者为此感觉非常焦虑,睡不好觉,就觉得没精神、乏力。根据这种情况,我们请专科医生开了抗焦虑和促进睡眠的药物,患者不担心翻身问题了,就能好好睡觉了,脑起搏器的效果就很好的持续下去了。

另外,有些患者手术后,虽然脑起搏器的疗效比较稳定,但是吃药后效果不理想,就要及时调药了。

好大夫在线:一定要去医院进行调控吗?

马羽大夫:传统的调控要求患者去医院进行调控。但是目前我们医院正在研发远程调控,主要分为两个部分——远程监护和调控。考虑到网络覆盖不够全面以及网络的不稳定性,目前在家里可以做的就是远程监护,远程调控还有待研究。

远程监护就是在患者离开医院之前,医生将其未来一年之内可能遇见的各种情况和应对方案都拟定好;患者回家后,康复过程中出现异常情况,就可以远程申请,医生通过网络就能指导患者进行处理。同时,患者回家后会有一个智能调控设备,该设备根据患者的状态,指导患者或者家属进行微调。

采取这种远程监护的方式有两个优点,第一,帕金森患者多数是老年人,来回往返不方便,往往需要家人的陪伴,花费不少人力和财力;第二,患者长途跋涉去医院调控好了之后,又要长途跋涉回家去,很容易影响调控的效果。而通过远程监护,就能让患者在家就能获得较好的治疗。

好大夫在线:医院是如何帮助患者实现远程监护的?

马羽大夫:以往远程监护的概念主要针对医院与医院之间,或者医院与社区之间的,但是考虑到帕金森患者的运动症状,频繁往返于医院和家之间,不太方便。因此,特别开发了一种软件,患者在家下载后,就能传输自己近期的病情,医生通过这个软件,远程就能看到患者的情况。而且还会为每个患者建立数据库,定期进行跟踪,患者长达数年的疾病发展情况都能储存在里边,并能实时更新。当患者出现不舒服的症状时,便于医生快速进行判断,及时处理。

好大夫在线:如果脑起搏器靶点不准确,术后会出现哪些问题?

马羽大夫:靶点不准确,就会影响治疗的效果;而且,脑起搏器没有达到本身满意的效果时,还会由于电刺激导致一些副作用,比如语言障碍、头晕、眼花、肢体麻木、抽搐、疼痛等。

然而脑起搏器最大的优点就是具有可逆性,不像毁损术,对大脑核团的损伤是不可逆的。因此,一部分患者可以通过术后的调控,重新找一个控制模式,解决刺激靶点有偏差的问题;或者重新手术定位靶点。

好大夫在线:有的患者术后语言障碍、大小便失禁等症状能控制好吗?

马羽大夫:首先,针对语言障碍,要判断是什么原因导致的。如果是由于帕金森病导致的语言障碍,当手术靶点非常理想,术后调控也合适时,至少50%患者的语言问题是可以改善的。如果术后调控过程中,由于靶点不理想或者患者症状非常重,就需要增加刺激强度,附带影响到周围的大脑核团,从而引起语言方面的问题。这种情况通过调控也无法改善,只能尽可能避免。

其次,针对大小便失禁,一般手术或者调控不会导致大小便失禁,但是当帕金森病进入到晚期,患者就容易出现大小便失禁的情况,晚期帕金森患者已经不适合手术治疗,因此术后的调控也无法改善大小便失禁的情况。

好大夫在线:您对于帕金森患者有哪些建议?

马羽大夫:帕金森患者首先要明确诊断,在合理用药治疗一段时间后,如果实在是药物疗效不满意,或者不能满足日常生活或工作所需,或者药物的副作用太大,就可以考虑手术。随着脑起搏器的观念渐入人心,有的人就认为早做早受益。确实是早做早受益,五年病史与十年病史的患者相比,通过脑起搏器获得的效果,肯定是病程短的效果会更好些。但是也不能过早,如果过早手术,往往药物的作用还没有完全发挥出来,手术毕竟属于有创操作,有一定的风险。

马羽大夫出诊时间:每周二下午,清华大学玉泉医院。


原文地址:

http://www.haodf.com/paperdetail/pajinsen4.htm

YuQuanDbs.com - 2014 © 清华大学玉泉医院神经调控中心. 邮箱: service@yuquandbs.com. 京ICP备14037016号