玉泉医院帕金森病中心

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开展术中神经电生理监测的重要性

开展术中神经电生理监测的重要性

 

所有神经外科手术都存在神经功能损害的风险。降低手术风险,使手术更安全有效,是神经外科医生始终追求的目标。术中神经电生理监测有助于这一目标的实现,是近20多年来神经外科发展的方向之一。积极开展神经电生理监测工作,可以显著提高神经外科的水平。但是,我们临床上应用神经电生理监测对神经外科的重要性和作用的认识程度还有待进一步提高。

一、神经电生理监测的基本内容

神经电生理监测采用的技术大体可以分为以下三类:

(1)运动系统的监测:肌电图和诱发肌电位是监测运动功能的主要技术。根据手术部位的不同,可选择手术可能涉及的神经支配的肌肉来记录。当术中应用电极刺激神经组织,可以记录诱发肌电图,恒定出现的诱发肌电图能证明神经和肌肉的完整性。

(2)感觉系统的监测:常用的技术为体感诱发电位(SEP)、听觉诱发电位(BAEP)和视觉诱发电位(VEP)。动态监测其手术中的变化,可以了解感觉传导通路的完整性是否受损。

(3)特异性神经结构的功能定位(大脑皮层功能定位):在癫痫和脑肿瘤的手术中,通过电刺激皮层的方法诱导肌肉动作电位、异常感觉和语言的障碍来进行运动、感觉和语言皮层的定位,可以保护功能皮层并最大限度地切除病变。在对大脑深部核团进行毁损或进行深部电极植入术中,通过植入微电极记录目标核团的单细胞或多细胞放电活动,对于手术靶点的确认,防止并发症的发生有极其重要的意义。

二、神经电生理监测的重要意义

在颅底手术中,防止脑干损伤、听觉丧失及相应脑神经功能损伤显得尤为重要,通过SEP、BAEP、运动诱发电位(MEP)动态监测,有助于保护脑干传导通路及功能的完整性,BAEP中I波反应听神经功能,V波则反应外侧丘系和下丘的功能,其波幅下降、潜伏期延长及I—V峰间期延长是可靠的预警信号。对于脑干腹侧和腹外侧病变通过MEP监测保护锥体束功能。相应脑神经功能可利用术区电刺激诱发肌电图监测脑神经的完整性,而自发性肌电活动则可反映手术操作对脑神经的影响。综合应用这些监测技术,能使颅底,特别是脑干及后颅窝的手术更加安全有效。神经电生理监测的应用使听神经瘤手术的面神经解剖保留率达到了92%一95%,面神经功能保留率由过去的50%提高到88%,极大地改善了患者术后生存质量。

脊髓脊柱手术中包括脊柱矫形、椎间盘手术、椎管内肿瘤特别是髓内肿瘤、脊髓血管畸形、脊髓栓系松解等手术,动态监测MEP、SEP及肌电图有助于防止脊髓功能不可逆损害。Toleikis报道了1000例神经监测下椎弓钉植入手术仅1例出现神经功能损伤,而在不监测的情况下植入术的并发症为2%~10%。持续监测自发和诱发的肌电图,可以减少运动神经损伤的可能性,对肛门括约肌功能的保护至关重要;MEP可以直接监测锥体束的功能;SEP波幅降低或潜伏期延长预示脊髓功能的损害。选择性脊神经背根切断术(SPR),术中监测肌电图和运动功能可以指导切断由肌梭而来的牵张反射神经小束,并避免误切重要的运动神经(如支配肛门括约肌的神经。

在累及功能区的肿瘤和癫痫灶切除手术中,术中联合应用SEP波形翻转与直接皮层电刺激能有效地定位感觉运动区,有助于手术医生正确判断中央沟及相应功能区,避免误切功能区,并尽可能全切肿瘤。这对改善患者预后、提高生存质量具有重要意义。癫痫手术中利用皮层脑电监测可准确判断癫痫波的位置和范围,自上世纪30年代就开始被Penfield应用,其意义目前虽有争论,但仍有多数癫痫中心运用此技术来帮助术者判断癫痫灶的部位和范围。

在颅内动脉瘤夹闭、颈动脉内膜剥脱术、脑动静脉畸形切除等手术中,联合应用EEG、SEP、MEP、BAEP等多种方法联合监测,能够反映脑组织血流灌注情况的改变,在血流下降或脑梗死发生时予以及时处理,避免术后永久功能缺失。同时爆发抑制常被用于上述手术及一些大脑深部手术中,通过实施爆发抑制以降低颅内压,降低脑细胞代谢,减少抽搐发生,达到脑保护作用。

神经电生理监测除应用于神经外科手术外,骨科、整形科、眼科、耳鼻喉科、心血管外科等也逐渐开展,作为一种保护神经功能的常规手段和标准已经得到普遍的确认。它的主要作用是:

(1)及时发现手术操作引起的神经损伤及其原因,以便立即采取干预措施,在不可逆的神经损伤发生之前将其消除或减至最小,避免神经并发症的发生。(2)解剖上辨别特定的神经结构,确保重要的神经组织不受损伤。

(3)术中鉴别失去功能的神经结构,帮助术者采取更积极的手术策略,比如肿瘤和癫痫灶切除。

(4)对特定的神经结构进行功能评估,指导术者决定随后的手术步骤,如术中评估臂丛神经的损伤程度,以确定哪一部分不可能再生、需要移植,而非简单的神经松解。

(5)帮助分析导致神经损伤的手术操作,改进手术技术和技巧。

(6)预测术后神经功能恢复情况。

(7)监测术中系统性的变化(如药物、缺氧和低血压等)对神经功能的影响等。

三、开展术中神经电生理监测的迫切性

神经电生理监测虽然在国外已有20余年历史,但广泛应用于临床是在近10年,更多的医生意识到术中监测的作用,将神经电生理监测作为手术的常规。由于手术方法及精确度要求的不断提高,神经外科手术已渐渐进入量化阶段,手术操作也由组织层面扩展到了功能分级。这对神经电生理监测提出了更高的要求,通常需全程、多模式监测。临床实践的大量反馈数据也促进了软、硬件设施的不断升级。

在美国有神经电生理监测协会(American SocietyofNeurophysiological Monitoring),每年有定期学术年会,还有专门的学术期刊。硬件制造商也与临床有大量合作,提高了其整体监测水平。

我国三级甲等医院和部分二级医院也相继认识到这项技术在保证患者检查和手术的安全性、提高手术疗效方面的有益作用,正在积极开展这方面的工作。目前在我国从事术中神经电生理监测的医师和技师粗略估计已超过1000人,但是仍缺乏一个专门的学术组织开展系统的理论和技术培训,未建立本专业相关的准入、考核、晋升制度,专业人员水平参差不齐。鉴于开展神经电生理监测工作的重要性和迫切性,在王忠诚院士的大力支持下,中国医师协会神经外科医师分会于2009年批准成立了“神经电生理监测委员会”,其目的是组织领导全国神经电生理术中监测的专业队伍更好地开展这项工作,为患者提供高质量的服务,主要任务有:

(1)加强和促进神经电生理监测作为专业学科的健康发展。

(2)代表和倡导学会会员的利益和责任。 

(3)提供专业教育、培训和学术交流的平台。

(4)制定高质量、高水平的临床实践和培训标准。 

(5)促进高水平的学术研究。在今后的工作中能够起到学科引领作用、学科规范、标准化作用、组织学术讨论和交流的作用、组织专业培训的作用。

总之,积极开展神经电生理监测已经证明是提高神经外科水平的重要方向,其意义和作用毋庸置疑。降低手术风险,改善术后生活质量,势必要求神经电生理监测向着更加深入、更加广泛的方向发展,同时其必将协助神经外科等相关手术科室向更高目标迈进。

(作者:乔慧,常鹏飞  来源于:中华神经外科杂志)

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