玉泉医院帕金森病中心

治疗

清华大学玉泉医院神经调控中心协助您了解特发性震颤疾病的规范治疗

1 治疗原则

特发性震颤(ET)的治疗分为药物(口服药物及A型肉毒毒素)和手术治疗。其治疗原则为:

  • 轻度震颤无需治疗;
  • 轻到中度患者由于工作或社交需要,可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状;
  • 影响ET日常生活和工作的中到重度震颤,需要药物治疗;
  • 药物难治性重症患者可考虑手术治疗;

2 药物治疗

2.1普萘洛尔

药物需知 非选择性肾上腺素B受体阻滞剂,能有效减小50%的肢体震颤幅度(频率并不降低),但对轴性震颤(如头部、声音等)的疗效欠佳。

副作用 大多数副作用是相应的肾上腺素B受体阻滞作用,常见的有脉率降低和血压下降,但60次/min以上的心率基本都能耐受,用药期间应密切观察心率和血压变化,如心率<60次/min可考虑减量,<55次/min则停药;其他少见副反应包括疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等。(4)不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。

2.2扑米酮(又名:扑痫酮)

药物需知 是常用的抗癫痫药物,对于手部震颤疗效显著,可减小50%的震颤幅度。

副作用 在用药早期,急性副作用(包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等)的发生率相对较高,大部分不良反应几天后会逐渐减弱或达到耐受。

2.3阿罗洛尔(又名:阿尔马尔)

药物需知 具有a及B.受体阻断作用(其作用比大致为1:8)。可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度,疗效与普萘洛尔相似。与普萘洛尔相比,阿罗洛尔的B•受体阻滞活性是其4~5倍,且不易通过血脑屏障,不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用。因此对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。

副作用 心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间应密切观察心率和血压变化,如60次/min以下或有明显低血压应减量或停药。

2.4 加巴喷丁

药物需知 1一氨基丁酸的衍生物,属于新型的抗癫痈及抗神经痛药物。单药治疗可缓解症状,疗效可能与普萘洛尔似,作为其他药物的添加治疗并不能进一步改善症状。

副作用 不良反应:困倦、恶心、头晕、行走不稳等。

2.5 托吡酯

药物需知 新型抗癫痫药物,具有阻滞钠通道、增强1-氨基丁酸活性的作用。疗效略逊于前4种药物,但在一定程度上能改善各类震颤。

副作用 食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功能损害(尤其是语言智商)等。

2.6 阿普唑仑

药物需知 短效的苯二氮革类制剂。减少25%一34%的震颤幅度,可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者。

副作用 过度镇静、疲劳、反应迟钝等,长期使用可出现药物依赖性。

2.7 阿替洛尔

药物需知 选择性Bl受体阻滞剂。该类选择性B1受体阻滞剂的疗效逊于非选择性受体阻滞剂。

副作用 头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。

2.8 索他洛尔

药物需知 非选择性B受体阻滞剂。在肾上腺素能B受体阻滞剂中其疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔。

副作用

2.9 氯硝西泮

药物需知 苯二氮革类制剂。能有效减小动作性震颤幅度。

副作用 头晕、行走不稳、过度镇静等,长期使用可出现药物依赖性。

美国神经病学学会在ET的治疗指南中提出,普萘洛尔和扑米酮是ET药物治疗的基本和一线用药。二者对肢体震颤的效果较好、疗效相当,且在大部分患者中疗效可维持约1年以上。普萘洛尔与扑米酮也可同时使用,对肢体震颤的疗效好于单药治疗。而普萘洛尔对头部震颤可能也有一定程度的改善作用。

3 外科治疗

3.1 DBS与特发性震颤

特发性震颤(ET)手术治疗方法主要包括立体定向丘脑毁损术和脑深部核团刺激术(DBS),两者都能较好地改善震颤。双侧丘脑损毁术出现构音障碍和认知功能障碍概率较高,同时会增加术中及术后的风险,因此不建议用于临床治疗。而DBS具有低创伤性、可逆性、可调控性的特点,是药物难治性重症ET患者的首选手术治疗方法;其副反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等,部分通过改变刺激参数可以使之得到纠正。DBS的手术原理是由植入脑内的电极向脑深部特定核团持续发放微电流来抑制神经元的异常电活动从而改善症状的一种外科手术方法。

3.2靶点核团的选择

近年来丘脑Vim核(ventrointermediate nucleus of thalamus)的DBS术较多地应用于临床治疗ET。

背侧丘脑的腹中间核和腹前核作为大脑皮质与小脑、纹状体、黑质之间相互联系的枢纽,实现对躯体运动的调节。在背侧丘脑灰质的内部有一自外上斜向内下的“Y”形纤维板——内髓板将背侧丘脑分为3个核群:在内髓板的前方,两分叉部之间的区域为前核群;在内髓板内侧者为内侧核群;在内髓板外侧者为外侧核群。

VIM核团属于外侧核群,VIM高频电刺激术治疗效果优于毁损术。用长期高频刺激的电极种植于丘脑腹中间核,白天打开刺激器,晚间关闭,疗效显著,而副作用轻微。手术的风险约32%患者有轻微不适,如讷吃(发音困难)、腿部肌张力障碍或平衡障碍,但都能忍受,而且关闭刺激器后所有的不适都会消失。双侧种植电极同样没有发现严重的并发症,这特别适用于临床表现为双侧肢体震颤的病人。

3.3 DBS手术步骤

1)头架的安装
2)用于靶点定位的术前脑核磁共振(MRI)
3)在局麻下切开头皮后钻骨孔
4)使用微电极进行单细胞水平的电生理定位
5)电极的置入
6)术中测试电刺激效果
7)术中脑核磁共振再次确认靶点
8)可植入脉冲发生器(电池)置入胸壁
9)胸壁下电极连接线的连接,制作到头皮下脑深部电极的颈部皮下隧道
10)10天后拆线,3~6个月内程控调整。

3.4 DBS手术的优点

DBS技术比以往的手术方法有其突出的优点

首先,DBS是可逆的和可调节的。手术不毁损神经核团,只是使其暂时处于电麻痹状态,改善神经功能,神经核团麻痹的程度、范围可通过设定脑深部电极的电流、电压、频率及电极位置等多个因素来调节。在术后漫长日子里,还可随病情变化而不断调节,可以长期控制不断发展变化的ET症状。

其次,DBS是可体验的,手术植入电极后,可通过临时刺激的方法,让病人切身适应、体验和观察,再决定最终和最佳的电极植入位点。

再次,DBS是可发展的。手术保留正常脑组织的神经功能,为以后可能出现的新方法创造条件,也就保留了患者获得新生的权利和希望。

最后,DBS是双侧的。对双侧特发性震颤(ET)患者的症状都可达到有效控制的目的,而毁损双侧苍白球或丘脑,容易出现严重的并发症。加之DBS很少出现副作用,这是病人乐于接受的重要原因,从而也成为主要用于药物难治性肢体震颤的治疗。

4 肉毒素注射治疗

相比口服药,A型肉毒毒素在治疗头部、声音震颤方面更具优势,且同样可用于肢体震颤的治疗。单剂量40—400 IU可改善头部震颤;选择尺、桡侧腕伸屈肌多点注射50一100 IU药物可减小上肢的震颤幅度,手指无力、肢体僵硬感是最常见的副作用;O.6 IU的软腭注射可治疗声音震颤,但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等副作用。A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施,通常1次注射疗效持续3~6个月,需重复注射以维持疗效。

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