玉泉医院帕金森病中心

治疗

清华大学玉泉医院神经调控中心协助您一起了解帕金森病的规范治疗方法

帕金森病是一种独特的疾病,无论是药物治疗还是手术治疗,每位患者都需要个性化的治疗方案。每位医生都会竭尽所能地对每位患者改善治疗方案,以求能在减缓疾病的发展过程和疾病的治愈上作出贡献。


1. 药物治疗

帕金森病的患者,在进行帕金森治疗时,选用药物治疗是目前专家们公认的治疗帕金森方法。对于药物治疗帕金森,患者在选用时一定要注意以下几点原则

1) 选用药物治疗帕金森要长期服药,这样才能相对的控制好症状,即帕金森病的药物治疗是终身性对症性治疗;

2) 最小剂量、最佳效果:这一点也就是要求帕金森患者遵从所谓的“剂量滴定”原则,以最小剂量达到最佳效果;同时强调“细水长流,不求全效”;

3) 权衡利弊、联合用药、强调个体化。不同的帕金森患者对药物的选择与使用都是不一样的。选用帕金森治疗药物的总体目标是延缓病情的进展,控制疾病的症状,从而维持或改善患者的生活质量。具体目标是尽可能延长症状控制的年限,尽量减少药物的不良反应和并发症。

药物治疗的目的是在尽量减少药物副作用的情况下控制症状。下列是一些治疗帕金森病的主要药物,但是不包括那些特殊的非运动性症状(例如:失眠、便秘等)的治疗药物。值得注意的是只有规律服用药物加上康复锻炼、合理的膳食营养和充足的睡眠,药物才能发挥最大作用。

1.1 多巴胺替代疗法   美多巴(左旋多巴+苄丝肼息宁(左旋多巴+卡比多巴)、 达灵复(左旋多巴+卡比多巴+恩托卡朋)

  • 药理作用 左旋多巴是抗帕金森病药效最广的药物,同时也是抗帕金森药物的金标准。脑内的一些特定的神经细胞会将左旋多巴转化为多巴胺,它替代了帕金森病人脑内丢失的多巴胺。左旋多巴可以联合卡比多巴使用,可以预防眩晕。还可以帮助左旋多巴透过血脑屏障。
  • 药物需知 左旋多巴-卡比多巴复方制剂是抗帕金森最有效的药物。卡比多巴能有效应对左旋多巴药效下降的波动现象。帕金森病人比较关心他们吃药前的准备,药片的不同大小,颜色,剂量优势和生产厂家。这个决定关乎每个患者的用药时机。因为药物的毒副作用,每个患者对药物有抗拒。但是还没有研究发现毒副作用的直接证据。绝大部分神经学家表明延迟治疗可能会降低生活质量和加大患者摔倒的风险。
  • 副作用 药物早期副作用有低血压,头晕恶心和口唇干燥。对于晚期帕金森患者还会造成肌张力障碍、运动障碍。晚期的帕金森病人会出现困惑和幻觉,但是没有多巴胺激动剂引起的幻觉普遍。恩卡他朋的副作用有腹泻、运动障碍、腹痛和体液颜色(尿液,唾液和汗液)改善。FDA调查发现恩卡他朋还会增加前列腺癌的患病风险。这种结论还没有得到证实。专家建议应该有一个前列腺癌筛查的指导方针。除非有专业医师的指示,帕金森病人是不能停止服药。

1.2多巴胺激动剂:阿扑吗啡 溴麦角环肽(溴隐亭)、普拉克索、普拉克索控释片、罗匹尼罗

  • 药理作用 多巴胺激动剂是一种激活大脑的多巴胺受体药物。实际上,大脑是需要接收多巴胺的。
  • 药物需知 一般情况下,此类药物不能像左旋多巴一样减轻帕金森症状。多巴胺激动剂应该从小剂量开始,然后逐渐增加剂量,以防止副作用的出现。多巴胺激动剂一般针对于突然疗效减退的病人。普拉克索控释片对于寻求长期药效的患者有帮助,同样也适用于术后及吞咽困难的病人。
  • 副作用 最常见的副作用是由于低血压引起的头晕恶心。更严重的有幻觉和镇静作用(突然的倦意,被称为睡眠发作)。还有一些患者会有冲动控制障碍(购物冲动,赌博冲动,性欲冲动,暴饮暴食)。多巴胺激动剂还可引起运动障碍,这跟左旋多巴-卡比多巴复方制剂引起的运动障碍有所不同。脱水吗啡可引起严重的恶心呕吐,所以服用多巴胺激动剂的患者必须同时服用镇吐的药物。一些临床医生相信多巴胺激动剂突然停药后会出现戒断综合征,所以建议应该逐渐减量。

1.3儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂:恩卡他朋(珂丹)、托卡朋

  • 药理作用 儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂是最新的帕金森药物。这类药物对帕金森症状无直接作用,但是它能延长左旋多巴的新陈代谢。
  • 药物需知 儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂主要被用于药效减退(左旋多巴药效缩短)。一种儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂。
  • 副作用 副作用有腹痛,背痛,便秘、恶心、腹泻和低血压。服用托卡朋的患者必须定期复查肝功及血压。此外,儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂除了增强左旋多巴的正面作用外,还会增强左旋多巴幻觉和运动障碍的副作用。

1.4 单胺氧化酶(MAO-B)抑制剂雷沙吉兰、司来吉兰

  • 药理作用 单胺氧化酶(MAO-B)抑制剂主要针对脑内破坏左旋多巴的一种酶。
  • 药物需知 这类药物在改善帕金森病症状的药效是最温和的。它能延迟最早期帕金森病对左旋多巴的需要,提高帕金森病后期对左旋多巴的疗效。雷沙吉兰和司来吉兰都有神经保护作用。不论哪种都能延缓帕金森病的进展。
  • 副作用 依赖于这种药物,副作用有躁动,头晕恶心,头痛,鼻炎,背痛,口腔炎,消化不良,体位性低血压。单胺氧化酶抑制剂可能会加重运动障碍和幻觉的多巴胺能的副作用。司来吉兰常见的有失眠,所以服用它不应晚于下午一点。

1.5抗胆碱能药物: 苯海索(安坦)

  • 药理作用 抗胆碱能药物不直接作用于多巴胺能系统。而是降低乙酰胆碱(一种控制运动和记忆的神经递质)的功能。
  • 药物需知 抗胆碱能药物是最早应用于帕金森病的药物,因为它有其他的实用性药效,所以没有被广泛应用于帕金森病。此类药物被用于早期首发症状为震颤的帕金森病患者。抗胆碱能药物能减轻“开关现象”和“剂末效应”的肌张力障碍。
  • 副作用 不良反应有视力模糊,口唇干燥,便秘和尿储留。许多服用抗胆碱能药物的病人抱怨它的“模糊”和记忆力问题。年龄较大的患者容易出现,所以应避免70岁以上的老人服用此类药物。

1.6 其他 金刚烷胺、重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能)

  • 药理作用 金刚烷胺能促进多巴胺的释放,阻碍多巴胺的重吸收和抑制脑内谷氨酸受体。也可以降低乙酰胆碱的活性(控制运动和记忆力)。重酒石酸卡巴拉汀是脑选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂。
  • 药物需知 金刚烷胺在帕金森病早期能有效的改善震颤。在后期同样对左旋多巴或多巴胺激动剂引起的运动障碍有效。重酒石酸卡巴拉汀是唯一FDA认证治疗帕金森病中痴呆的药物。它应该从小剂量开始,逐渐增加剂量。
  • 副作用 金刚烷胺是一种耐受良好的药物。它的副作用包括口唇干燥,踝关节水肿和下肢皮疹。在帕金森病后期,金刚烷胺可加重幻觉的出现。重酒石酸卡巴拉汀副作用包括腹泻,头晕头痛,嗜睡,失眠,大汗淋漓,食欲减退,恶心呕吐,胃部不适和体重下降。

每个患者应从自身实际情况出发考虑用药原则,在专科医生的指导下用药、调药。这样才能很好的控制好帕金森病清。


2. 外科治疗

上世纪40-50年代,由美国、日本神经外科专家开始采用脑立体定向手术治疗帕金森病,获得一定效果。随着医疗领域技术的进步,脑立体定向手术治疗帕金森病的有效率已达到90%以上;手术的远期疗效也不断提高,有许多患者手术治疗数年后仍能维持疗效;手术的并发症也不断降低。与此同时,手术的适应症也在不断的拓宽,除帕金森病外,脑立体定向手术能治疗的运动异常包括特发性震颤(如书写性震颤)、肌张力障碍等。

脑立体定向早期应用于毁损术,是针对脑部特定核团进行破坏,但是破坏的范围不好精确控制,可能造成不可逆转的严重术后并发症,例如:视野缺损、偏瘫等。

随着科技的进步,从上世纪90年代开始开展的脑深部电刺激术(DBS: Deep Brain Stimulation)逐渐取代了毁损术成为帕金森病的标准外科治疗方法。

2.1 什么是DBS手术?

DBS的手术原理是由植入脑内的电极向脑深部特定核团持续发放微电流来抑制神经元的异常电活动从而改善症状的一种外科手术方法。帕金森病人伴有多巴胺细胞退化,基底节通路破坏的病理改变,产生震颤、僵直和运动迟缓。通过DBS手术的电极发放微电流来抑制神经元的异常电活动,从而改善帕金森患者的运动症状。

2.2 什么样的病人适合选择DBS治疗?

  • 确诊为原发性帕金森病的患者;
  • 患者身体能耐受手术,并同意手术的;
  • 患者曾服用左旋多巴疗效良好的,现在疗效下降甚至出现副作用的;
  • 病情加重,并已经影响患者的正常生活和工作;
  • 患者没有智力障碍,能够配合的。

2.3 DBS手术靶点的选择

DBS手术中植入的电极需要精确到脑深部特定的核团,这些核团我们称为手术靶点。常用的两个脑深部特定核团【丘脑底核(STN)和苍白球(GPi)】,对这两个靶点刺激可持续抑制帕金森病运动症状。这两个核团功能非常相似,临床试验结果也表明十分有效和安全。第三个深部核团【丘脑腹中间核(VIM)】是针对震颤的主要靶点。是常用于极个别药物不能控制的严重震颤的帕金森患者。

  • 丘脑底核靶点丘脑底核(STN)是在丘脑右下方的一大约6mm长的透明状组织,也是最常使用的靶点。(见示意图),刺激丘脑底核不仅可以改善震颤,对迟缓、僵直、异动、言语、书写和肌张力障碍也有效果。STN靶点还可减少30-60%非药物控制的帕金森症状。STN刺激效果与左旋多巴药物效应相同。STN刺激最大的优势是能够改善帕金森药物带來的剂末效应和异动。
  • 苍白球靶点 苍白球是位于基底核中心的楔形神经组织。GPi位于苍白球的最深部,它是苍白球和丘脑的连接部分。苍白球比丘脑底核更大结构更加复杂,内部环路也更加复杂。比起选择性丘脑底核刺激,苍白球刺激对改善帕金森症状的效果明显。

选择丘脑底核靶点的帕金森患者术后比苍白球靶点在服药剂量上明显减少。苍白球刺激在异动上有直接明显的效果,而丘脑底核刺激,改善异动的术后服药剂量上有显著效果。依据这项调查,手术目的是药物剂量减少的话,应该优先选择丘脑底核靶点。如图1

图 1-靶点位置示意图

2.4 DBS手术步骤

1)头架的安装
2)用于靶点定位的术前脑核磁共振(MRI)扫描
3)在局麻下切开头皮后钻骨孔
4)使用超细微电极进行单神经元水平的电生理定位
5)植入刺激电极
6)术中测试电刺激治疗效果
7)术中脑核磁共振扫描再次确认靶点
8)可植入脉冲发生器(电池)置入胸壁
9)胸壁下电极连接线的连接,制作到头皮下脑深部电极的颈部皮下隧道 
10)10天后拆线,1~6个月内程控调整。


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